Inschrijven

Wilt u zich aanmelden bij onze praktijk en bent u inwoner van Haps? Vult u onderstaand formulier in om uw inschrijving compleet te maken.

Het is van groot belang dat iedere Nederlander staat ingeschreven bij een huisartsenpraktijk. Bij het wisselen van praktijk hoort een juiste inschrijving. Ook de uitschrijving bij uw vorige huisarts hoort goed geregeld te worden. Dit is met name belangrijk omdat zorgverzekeraars namens u betaling verrichten aan huisartsen. Het moet voor alle partijen duidelijk zijn waar iemand staat ingeschreven. Dit voorkomt problemen in het betalingsverkeer waar u als ingeschrevene last van zou kunnen krijgen.

Wij verzoeken u daarom het onderstaande in te vullen. Een afschrift hiervan sturen wij naar uw vorige huisarts met het verzoek tot uitschrijving. Ook zullen wij verzoeken om uw dossier naar ons op te sturen.

Van harte gefeliciteerd met de geboorte van uw baby! Om de zorg voor uw kind zo soepel mogelijk te laten verlopen, raden wij u aan om een account aan te maken in het patiëntenportaal van onze huisartsenpraktijk. Hierdoor kunnen wij alle gegevens en foto’s van uw kind direct in het juiste dossier plaatsen. Bovendien kunt u met dit account gemakkelijk afspraken maken en herhaalrecepten aanvragen.

U kunt een account aanmaken met

  • DigiD
  • of een eigen e-mailadres.

Account aanmaken

Inschrijven nieuwe patiënt

Is de inschrijving voor uzelf of wilt een pasgeborene inschrijven?

Wat is uw woonplaats*

Geslacht*

Gehuwd*

Gezin-/woonverband*

Heeft u kinderen*

Werkzaamheden*

Heeft u ooit klachten gehad van:

Bent u onder controle van een specialist?

Gebruikt u geneesmiddelen*

Bent u allergisch voor

Nieuw veld

Heeft u ooit een groot ongeluk meegemaakt, grote ingrepen of operaties ondergaan?

Rookt u?

Welke ziekten komen in de familie voor?

Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoeder gemaakt?

Is er ooit een foto van de borst (mammografie) gemaakt?

Om uw inschrijving definitief te maken ontvangen wij graag een ID-bewijs van u. Dit kunt u digitaal versturen of een kopie bij de praktijk afgeven.

Controleer voor het versturen of u alle (verplichte) velden hebt ingevuld.
Het formulier wordt alleen verzonden als alle verplichte velden zijn ingevuld.

Na het invullen van het formulier nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op.