Ondergetekende gaat akkoord met het persoonlijk overhandigen of aangetekend versturen van het medisch dossier van onderstaande personen naar zijn of haar nieuwe huisarts. Uw medisch dossier wordt elektronisch en beveiligd verstuurd via Zorgmail File Transfer.

Persoonsgegevens Persoonsgegevens

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboorteplaats*

Geboortedatum*

Geslacht* Geslacht* Man Vrouw

Adresgegevens Adresgegevens

Oud adres (straatnaam en huisnummer)*

Nieuw woonadres (straatnaam en huisnummer)*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Mobiel nummer

E-mailadres*

Gegevens huisarts Gegevens huisarts

Wie wordt uw nieuwe huisarts?*

Straatnaam en huisnummer*

Voor akkoord (wettelijke vertegenwoordiger) Voor akkoord (wettelijke vertegenwoordiger) Ja, ik geef toestemming voor het versturen van mijn medisch dossier naar de nieuwe huisarts.

Opmerkingen

Opmerkingen

Persoonsgegevens gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord. Persoonsgegevens gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord. Mijn gegevens mogen worden gebruikt zoals aangegeven in de privacyverklaring.