Reizigersvaccinatie
Reizigersvaccinatie

Formulier reizigersvaccinatie

Geslacht*

Gaat u nog naar andere landen of bestemmingen?

Bent u al eerder gevaccineerd?

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?

Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?

Heeft u eerder malariapillen gehad?

Lijdt u aan een ernstige ziekte?

Bent u onder controle van een specialist?

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad)? Vink aan wat van toepassing is:

Gebruikt u regelmatig medicijnen?

Gebruikt u de pil?

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?

Geeft u borstvoeding?

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?

Bent u allergisch voor andere stoffen?

Bovenstaande gegevens mogen gebruikt worden voor een vaccinatie advies.

Controleer voor het versturen of u alle (verplichte) velden hebt ingevuld.

Na het invullen van het formulier nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op. 

© 2020 Huisartsenpraktijk Haps - Webdesign: Ontwerp van C