Formulier reizigersvaccinatie

Velden met een * zijn verplicht

Persoonsgegevens

Geslacht* Geslacht* Man Vrouw

Voornaam

Straatnaam en huisnummer*

Achternaam*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Postcode*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Reisgegevens

Vertrekdatum*

Bestemming 1*

Verblijfsduur bestemming 1*

Gaat u nog naar andere landen of bestemmingen?* Gaat u nog naar andere landen of bestemmingen?* Ja Nee

Bestemming 2

Verblijfsduur bestemming 2

Route, tussenstops en/of overige landen

Verblijfsduur tussenstops overige landen

Reden van de reis Reden van de reis vakantie familiebezoek werk

Wat voor werk gaat u doen?

Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld)*

Gaat u duiken?* Gaat u duiken?* Ja Nee Misschien

Gaat u bergbeklimmen?* Gaat u bergbeklimmen?* Ja Nee Misschien

Betreft het een groepsreis of reist u individueel?* Betreft het een groepsreis of reist u individueel?* Groepsreis Individueel

Vaccinaties

Bent u al eerder gevaccineerd?* Bent u al eerder gevaccineerd?* Nee Ja

Heeft u het rijksvaccinatieprogramma gevolgd?* Heeft u het rijksvaccinatieprogramma gevolgd?* Nee Ja Gedeeltelijk (geef hieronder aan welke vaccinaties u heeft gehad)

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad en wanneer heeft u deze vaccinaties ontvangen?

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee Ja

Zo ja, welke problemen zijn dit?

Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?* Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?* Nee Ja

Heeft u eerder malariapillen gehad?* Heeft u eerder malariapillen gehad?* Nee Ja

Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?* Lijdt u aan een ernstige ziekte?* Nee Ja

Zo ja, welke?

Heeft u ooit gezondheidsproblemen gehad op reis?* Heeft u ooit gezondheidsproblemen gehad op reis?* Nee Ja

Zo ja, welke?

Bent u onder controle van een specialist?* Bent u onder controle van een specialist?* Nee Ja

Zo ja, waarvoor bent u onder controle

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad)? Vink aan wat van toepassing is: Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad)? Vink aan wat van toepassing is: Depressie of psychische problemen Diabetes mellitus (suikerziekte) Epilepsie Hartziekten Hepatitis of leveraandoening Dengue HIV of AIDS Longziekten Maag/darmklachten of -operaties Nierziekten Psoriasis Milt verwijderd Stollingsziekte Afweerstoornis Kanker

Gebruikt u regelmatig medicijnen?* Gebruikt u regelmatig medicijnen?* Nee Ja

Zo ja, welke medicijnen?

Gebruikt u de pil? Gebruikt u de pil? Nee Ja

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee Ja

Geeft u borstvoeding? Geeft u borstvoeding? Nee Ja

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?* Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?* Nee Ja

Zo ja, welke?

Bent u allergisch voor andere stoffen?* Bent u allergisch voor andere stoffen?* Nee Ja

Zo ja, welke?

Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken?* Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken?* Nee Ja

Zo ja, wat wilt u graag bespreken?*

Bovenstaande gegevens mogen gebruikt worden voor een vaccinatie advies. Bovenstaande gegevens mogen gebruikt worden voor een vaccinatie advies. Mijn gegevens mogen worden gebruikt zoals aangegeven in de privacyverklaring.