Velden met een * zijn verplicht

Geslacht* Geslacht* Man Vrouw

Voornaam*

Straatnaam en huisnummer*

Achternaam*

Geboortedatum*

Datum*

Tijdstip van urineren*

Bewaard u de urine in de koelkast?* Bewaard u de urine in de koelkast?* Ja Nee

Bewaar urine maximaal 4 uur in de koelkast.

Waarom wilt u uw urine laten onderzoeken?* Waarom wilt u uw urine laten onderzoeken?* Ik heb mogelijk blaasontsteking. In verband met een controle na een antibiotica kuur.

Sinds wanneer heeft u klachten?

Heeft u op koorts (hoger dan 38 graden)?* Heeft u op koorts (hoger dan 38 graden)?* Ja Nee

Wat is de temperatuur?

Vink aan wat van toepassing is (meerdere antwoorden mogelijk): Vink aan wat van toepassing is (meerdere antwoorden mogelijk): Pijn of branderig gevoel bij het plassen Vaak plassen Kleine beetjes plassen Pijn in de onderbuik Pijn in de rug Flankpijn (krampachtige pijn in de zij) Ik heb een katheter Ik heb een blaasziekte of nierziekte Ik heb diabetes

Bent u allergisch voor antibiotica? Bent u allergisch voor antibiotica? Nee Ja

Voor welke antibiotica bent u allergisch?

Heeft u vaginale klachten?* Heeft u vaginale klachten?* Nee Ja

Sinds wanneer heeft u klachten?

Menstrueert u nu?* Menstrueert u nu?* Nee Ja

Bent u zwanger? Bent u zwanger? Nee Ja

Hoeveel weken bent u zwanger?

Heeft u afscheiding uit de penis?* Heeft u afscheiding uit de penis?* Nee Ja

Is er een risico op een SOA?* Is er een risico op een SOA?* Nee Ja

Bovenstaande gegevens mogen gebruikt worden voor het onderzoek. Bovenstaande gegevens mogen gebruikt worden voor het onderzoek. Mijn gegevens mogen worden gebruikt zoals aangegeven in de privacyverklaring.